中国一线专家：中国有14亿人，"群体免疫"做不来

曹照龙：COVID-19主要累积的靶向是肺。通过这次和滞留在海外的华人和医生沟通，有很多轻症的病人，比如发热、咳嗽、呼吸症状不重的时候当地医生都不做CT。这个时候确实有一些，肺里出现问题，但是呼吸窘迫不是很重的话，可能对我们判断是不是COVID-19感染有影响。

作为呼吸科专科医生来讲，胸部的影像学是我们的第三只眼睛，如果没有第三只眼睛的话，这次传染病轻诊用的相对比较少一些，当然现在也不是很方便。如果没有这些检查，又没有影像学对于我们诊疗COVID-19有很大限制的。尤其是这段时间，我们都在回答滞留海外的华人问题，有没有呼吸道症状，呼吸道症状是不是很重，如果出现了呼吸道症状很重，呼吸窘迫、憋气、呼吸困难，如果有条件做一个血氧饱和度的话，氧饱和度低于93%，这样我们建议尽快到医院就诊，因为这已经提示他病变的情况已经比较重了。

问题11：国内多长时间复查核酸、CT，特别是在复查CT的时候有没有考虑到CT放射的问题？

童朝晖：我们在治疗新冠肺炎的过程中，诊治规范应该说和平时诊治新冠肺炎临床路径是一样的。我们也不大可能给患者做那么多CT，因为这些患者都是在隔离病房。可能床边有X线，所以不一定要去做CT。

在整个治疗过程中，比方说病人住院三周，一周有一个X线就不错了，有的就是出院前做一个普通的X线，出院前三天以内两次核酸阴性，当然两次核酸间隔24小时，再复查一个影像，有明显地吸收，基本上没有明显的呼吸道症状，甚至不发热，符合出院标准就让患者出院，这是出院的情况。

出院以后，湖北地区是要求到固定的地方再隔离观察两周，非湖北地区可能是居家隔离。居家隔离的情况下往往是14天到医院复查，有条件的可以做CT。如果说病情恢复得很好，而且也没有任何呼吸道症状，X线也可以。当然很可能出院14天以后再给患者做一次核酸，再查查抗体，我想这就够了。

治疗患者：考量医生综合管理病人的能力

新冠肺炎患者症状有轻有重，轻症在大部分国家会建议居家隔离，但是如果病症严重了要怎么判断，怎么对待？同时重症和危重症以及具有基础疾病患者的治疗更为具有挑战性，国内四位专家在这些问题上都详细阐述了自己的经验和看法。

问题 12：现在的COVID-19治疗策略是什么样的？有没有年龄指标？年龄指标过了以后就不上呼吸机了，有没有这样的指标？

邱海波：这其实是一个涉及伦理的严肃话题，但我们的确会面临。对于医生来讲不应该病人多大年龄就不治疗。在医生这样一个职业面前，所有的病人，不管多大年龄、不管性别、不管职业，我们都应该给他积极的治疗、规范的治疗，这是作为医生基本的原则。

但是，在这个过程中的确存在着，尤其对于重症病人，比如抗病毒的治疗、免疫调节的治疗以及呼吸治疗，尤其普通氧疗、高流量氧疗、有创通气、无创通气，甚至肺移植，如果把它作为整个治疗过程的话，每一个治疗的选择都需要根据病人，这个病人是不是有治疗指征，同样也要考虑是不是有相应的禁忌症证。除了指征和禁忌症证之外还要征求病人或病人家属的意见。

医疗的问题从来都不是医生单独能够解决的问题。尤其对于养老院的老人家，如果平时的生活质量很高，他自己有表达能力，自己希望得到一个什么样的治疗，我们应该尊重他的想法。但是，如果他自己没有表达能力，这时候我们需要把治疗措施跟有决定权的病人家属进行沟通来决定给他一个什么样的治疗。可能年龄、性别都是一些因素，但是我觉得作为医生来讲，首先我们今天有足够的医疗资源提供给病人，有一些有效的治疗方案给病人，但的确需要考虑病人的意愿以及家属的意愿。

问题13：在ICU什么时候插管？是不是病人一进入ICU就开始插管或者是病人血氧含量比较低的时候插管？我们更倾向于非侵入式的氧疗，我们是在什么样的时间节点决定插管的呢？什么样的病人需要插管？

邱海波：我是邱海波，现在在武汉。对于重症的病人要不要插管，什么时候插管，这个到现在仍然是一个争议的问题。

在武汉早期的经验是这样，我们早期有一些教训。我们觉得这个病人SpO2还可以，以往的指标是，如果血氧浓度在100或者150以上，我们觉得可以再等一等。COVID-19的病人有一个非常明显的表现，即使病人有低氧的时候，他的症状可能不明显，所以我们把它称为“沉默性低氧血症”。

病人可能氧比较低，但是病人的症状不明显，呼吸窘迫不是很严重。所以，在早期我们往往插的比较晚。但是我们会遇到比较大的问题，当我们决定给病人插管的时候，有一部分病人心脏会停掉，所以这给了我们一个非常强的提示，我们插管是不是插晚了。

还有一个，即使病人心脏没有停，但是我们插晚了之后，如果维持60毫升/公斤潮气量的时候，这时候的驱动压往往是非常高的，也提醒我们这个病人插管插晚了。所以之后在中国的诊疗方案里，对重症或者危重症病人的诊疗方案里有这样一些提法，对于重症和危重症病人会首先用无创通气等方式，这个过程中如果氧合指数小于150或者100-150的时候是需要要插管了，这是一个指标。

但是这个指标往往多数病人是大于这个指标的。多数病人吸了高氧以后好像氧饱合指数还能维持得住，我们还需要注意其它的指标，这时候呼吸频率可能是一个很重要的指标。比如，我们看到这样的病人呼吸频率仍然在30、35以上，我们在这种情况下，病人的吸气努力很明显。这需要看一下，如果无创呼吸机上有潮气量的显示，尤其是呼气潮气量的显示，呼气潮气量如果大于10毫升，甚至大于8毫升-10毫升/公斤体重的时候，也就是说我们经常看到病人的潮气量可以达到800毫升，甚至1000毫升。按公斤体重的话大概在10毫升以上，这样的病人吸气努力是非常大的，这样的病人我们也觉得应该插管了。

（编辑：186手机网）

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